Метаплазия желудка

Желудочная метаплазия – заболевание, которое часто предшествует раку. По данным Всемирной организации здравоохранения, злокачественные опухоли желудка являются пятой по распространенности онкологией в мире. Ежегодно от него умирает более 723 000 человек. Больницы сообщают, что до четверти пациентов, подвергающихся эндоскопии желудка, имеют признаки желудочной метаплазии. Однако не у всех впоследствии диагностируется рак. Стоит ли паниковать, услышав диагноз «желудочная метаплазия», как подобрать правильное лечение и нужно ли делать операцию – об этом вы можете узнать из нашей статьи.

Содержание

Чем опасна метаплазия желудка

Желудочная метаплазия — это заболевание, при котором слизистая оболочка желудка замещается «бокаловидными клетками», которые в норме находятся в стенке кишечника. Заболевание считается опасным из-за того, что оно может перейти в злокачественную форму – рак желудка. Прогноз и план лечения при метаплазии слизистой оболочки желудка зависят от степени поражения и общего состояния больного.

Точная причина желудочной метаплазии неизвестна. Заболевание обычно связано с бактерией Helicobacter pylori, которая обнаруживается у 38-43% больных. Другие факторы риска включают курение, употребление алкоголя, копчености, воздействие радиации, пожилой возраст, дефицит витамина С и наличие у близкого родственника рака желудка.

Если желудочную метаплазию не лечить, существует риск прогрессирования заболевания. Это состояние называется дисплазией, то есть раком желудка 0 стадии. Здоровые клетки начинают замещаться аномальными. Заболевание редко выявляется на этой стадии, но хорошо поддается лечению.

В зависимости от количества измененных клеток желудочную метаплазию делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. На ранних стадиях заболевания будет достаточно консервативного лечения, а на завершающей стадии может быть рекомендовано оперативное вмешательство.

Если вы сомневаетесь в своем диагнозе, есть возможность получить новое медицинское заключение у опытного зарубежного гастроэнтеролога. Врачи проводят гистологический аудит, диагностику и дают рекомендации по лечению на основе современных протоколов лечения. Для заказа услуги оставьте заявку на сайте.

Жители азиатских стран, таких как Китай, Монголия, Кыргызстан и Корея, имеют более высокий риск развития аденокарциномы желудка из-за особенностей питания и образа жизни. Поэтому протоколы лечения желудочной метаплазии для этих групп более строгие.

Симптомы

Большинство пациентов с желудочной метаплазией не имеют симптомов. Болезнь может быть обнаружена случайно во время эндоскопии. Другие люди могут обратиться к врачу с симптомами, характерными для многих желудочно-кишечных заболеваний. Они не обязательно указывают на метаплазию. Это может быть, например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Обратима ли метаплазия

Да, у большинства врачей есть основания полагать, что при адекватном лечении и соблюдении рекомендаций врача желудочная метаплазия может быть обратимой. Пациент должен оставаться под наблюдением гастроэнтеролога и проходить регулярные осмотры до тех пор, пока врач не подтвердит, что патологическое изменение тканей прошло. Обычно от постановки диагноза до «выздоровления» может пройти от трех до пяти лет. Но даже после этого больной должен соблюдать рекомендации врача относительно питания, диеты и медикаментозного лечения, чтобы не допустить рецидива заболевания.

Диагностика

Метаплазия желудка обычно обнаруживается при эндоскопии верхних отделов. Это диагностическая процедура, при которой врач осматривает пищевод и желудок с помощью камеры. Метаплазия имеет вид беловатых бляшек, пятен или равномерного обесцвечивания. При обнаружении аномальных участков стенок органа проводят эндоскопию с биопсией, где врач иглой берет образец ткани для лабораторного исследования. Важно провести биопсию в нужной области, поэтому для эндоскопии следует обращаться к опытным гастроэнтерологам, чтобы не пропустить заболевание. Точность метода составляет в среднем 71,3%.

В некоторых клиниках используется усовершенствованный вид диагностики – эндоскопия с контрастированием – метиленовым синим. Этот метод позволяет более детально осмотреть живот, но занимает больше времени.

При лечении желудочной метаплазии врачи проводят диагностические обследования, с помощью которых контролируют эффективность проводимой терапии. К ним могут относиться:

  • С-уреазный дыхательный тест;
  • анализ на антиген хеликобактера в кале

Во время лечения также необходимо будет повторно проходить эндоскопию, в зависимости от рекомендаций врача — каждые 3-12 месяцев. Если эндоскопическая биопсия дважды подряд показала отсутствие метаплазии, можно считать, что заболевание регрессировало.

Лечение

При лечении желудочной метаплазии наиболее важным моментом является оценка риска развития рака. В зависимости от этого рекомендации врачей по наблюдению и лечению заболевания могут различаться.

Поскольку бактерия Helicobacter pylori считается одним из важнейших факторов риска развития и прогрессирования рака желудка, ее уничтожение рекомендуется всем больным с метаплазией. Такие рекомендации дают Британская ассоциация гастроэнтерологов (BSG), Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) и другие организации.

Исследования врачей разных стран мира, включая Италию, Японию, Великобританию и Тайвань, показывают, что эрадикация бактерий Helicobacter pylori в первый год болезни значительно снижает риск развития последующей аденокарциномы желудка.

Большинство пациентов с желудочной метаплазией должны оставаться под наблюдением гастроэнтеролога в течение нескольких лет. В зависимости от наличия специфических факторов риска пациентам потребуется реже или чаще проходить эндоскопию. К таким факторам относятся: возраст старше 50 лет, дефицит витамина В12 и положительный тест на антитела к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору.

Пациентам с обширной желудочной метаплазией, поражающей весь орган, рекомендуется оставаться под наблюдением в течение трех лет. Это также относится к людям с резистентной инфекцией H pylori и членам семьи, у которых был рак желудка.

Хирургическое лечение желудочной метаплазии предназначено для запущенной стадии заболевания. Хирургическое вмешательство рекомендуется после того, как два патологоанатома-гастроэнтеролога подтвердят диагноз после биопсии. Операция проводится эндоскопически, а это значит, что врачу не нужно делать надрез на теле пациента. Так же, как и при диагностической эндоскопии, в желудок пациента через рот вводят гибкую трубку с камерой. С помощью электрического тока врач бескровно вырезает опухоль диаметром до 3 см. При этом полипы можно удалить, если они присутствуют в желудке. Резекция длится от 20 минут до часа и не требует госпитализации.

Во время и после лечения метаплазии желудка важно соблюдать рекомендации врача, чтобы лечение оставалось эффективным и заболевание не возвращалось. Они касаются изменений в питании и образе жизни, которые устранят некоторые факторы риска развития рака желудка. Врачи рекомендуют пациентам с желудочной метаплазией:

  • отказаться от курения
  • избегать чрезмерного употребления соли

Ешьте достаточное количество свежих фруктов и овощей, которые являются богатыми источниками микроэлементов-антиоксидантов.

Резюме

Метаплазия желудка считается предраковым состоянием и фактором риска развития аденокарциномы желудка. Заболевание характеризуется изменениями клеток внутренних стенок органа и связано с инфицированием Helicobacter pylori. Заболевание часто может протекать бессимптомно или проявляться в виде общего заболевания желудка.

Основным методом диагностики метаплазии желудка является эндоскопия. Кроме того, врачи могут назначить дополнительные анализы.

Метаплазия в желудке считается обратимым заболеванием. В зависимости от стадии врачи могут рекомендовать консервативное или хирургическое лечение. Операция показана при тяжелой метаплазии желудка. За рубежом такую ​​процедуру проводят эндоскопически и без кровопотери. Немаловажную роль в выздоровлении играет также правильное питание и отказ от вредных привычек.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта (ПБ) — заболевание, при котором часть многослойного плоского эпителия пищевода замещается метапластическим цилиндрическим эпителием, напоминающим слизистую оболочку желудка или тонкой кишки. Такое состояние в медицине называют дисплазией, а его наибольшую опасность представляет высокий риск малигнизации, т.е перерождения в рак.

Симптомы

Симптомы пищевода Барретта сходны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так как именно заброс содержимого желудка является основной причиной развития данной патологии. Больного могут беспокоить:

  • Изжога. Может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов верхней части туловища. Следует отметить, что метапластический эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому симптомы изжоги у таких больных выражены слабо. Но при обследовании выясняется, что ранее эти симптомы были более выражены у больного.
  • Отрыжка.
  • Ощущение жжения или боли в груди.
  • Сухой кашель.
  • Ощущение перебоя в работе сердца.
  • При выраженной метаплазии может развиться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
  • Анемия. Редко развивается, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытой хронической кровоточивостью.

Формы пищевода Баррета

Различают следующие морфологические варианты пищевода Барретта:

  • Тип сердца. Для него характерна поверхность в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
  • Базовый тип. При этом варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка, — основных и париетальных клеток.
  • Цилиндрический тип. Этот вариант патологии гистологически сходен со слизистой оболочкой кишечника, так как эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит бокаловидные клетки.

Именно последний вариант ПБ наиболее подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предполагают, что к пищеводу Барретта можно отнести только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.

Кроме того, болезнь классифицируют в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — размером более 3 см.

Причины

Основной причиной пищеводной метаплазии является гастроэзофагеальный рефлюкс, заброс содержимого желудка обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражает слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к таким воздействиям цилиндрический эпителий, то есть происходит метаплазия — замена одного вида ткани другим. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метапластический эпителий образует клон клеток с нарушением системы программированной гибели (апоптоз). Это состояние называется дисплазией и в конечном итоге приводит к раку.

Дополнительными факторами риска являются:

  • Пищеводно-диафрагмальная грыжа. Они приводят к постоянному расположению желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
  • Избыточный вес. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, при этом состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую оболочку пищевода.
  • Курение.
  • Метаболический синдром.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется эндоскопическое исследование с биопсией и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.

Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, снабженной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера передает увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую оболочку. Метапластический эпителий проявляется очагами гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия в пищеводе. Их еще называют языками пламени. При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.

Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может использовать хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашивают специальными красителями, например раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.

Кроме того, во время эндоскопии описываются следующие характеристики:

  • Длина трансформированной слизистой оболочки.
  • Взаимосвязь зоны трансформации и желудочно-пищеводного перехода.
  • Уровень проксимальной границы и ее положение по отношению к резцам.
  • Наличие стриктур.

Основным моментом в диагностике ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани исследуют под микроскопом. При этом не только отмечают наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ищут очаги дисплазии и возможную аденокарциному в пищеводе. Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой фрагмент ткани отщепляется с помощью манипуляционных инструментов.

Лечение пищевода Барретта

В рамках медикаментозного лечения назначают длительные курсы препаратов, подавляющих выведение соляной кислоты. Сначала проводят основную терапию в течение 8-12 месяцев, а затем переходят на поддерживающее лечение. Наиболее важными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозах, превышающих рекомендации по лечению ГЭРБ. Кроме того, можно использовать антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и т д.

Целью медикаментозного лечения является:

  • Контроль над секрецией желудочного сока, особенно ее снижение.
  • Снижает вредное воздействие кислоты на стенки пищевода.
  • Облегчение симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
  • Создание условий для восстановления нормального эпителия.
  • Снижается риск дисплазии и злокачественной трансформации.

В рамках хирургического лечения применяют антирефлюксные операции. Их проводят по следующим показаниям:

  • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Отсутствие функции нижнего пищеводного сфинктера, продемонстрированное манометрически и рентгенологически.
  • Неэффективность медикаментозного лечения.

Используются следующие виды операций:

  • Фундопликация – укрепление нижнего пищеводного сфинктера путем создания вокруг него манжетки из стенок дна желудка.
  • Крюрорафия – операция, направленная на ушивание грыжевого отверстия в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение не ведет к отмене медикаментозного лечения. Его нужно еще продолжить.

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяют еще один этап лечения — эндоскопическую абляцию измененной слизистой. Для этого используются разные технологии:

Эти методы позволяют удалить не только метапластический эпителий, но и его стволовые клетки, стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из наиболее эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная абляция. В основе его действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их разрушение. При этом врач может контролировать как температуру прогрева тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию с минимальным риском побочных эффектов.

Осложнения

Основным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем тяжелая дисплазия диагностируется у 20–25% пациентов в течение 20–23 лет после постановки диагноза. Вероятность развития коррелирует с протяженностью пораженного участка и степенью дисплазии:

  • При низкодифференцированной дисплазии риск малигнизации составляет 0,8-1,9% в год.
  • При выраженной дисплазии — 6-12,2% в год.

Кроме того, большое значение имеет количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных очагах.

Профилактика

Основным моментом в профилактике пищевода Барретта является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления БЭ рекомендуется выполнение эзофагоскопии с уточняющим диагнозом и прицельной биопсией у больных с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание следует уделять мужчинам старше 50 лет, больным с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.

Общие профилактические меры, даже если они тривиальны, тоже дают положительный эффект:

  • Похудение до нормы.
  • чтобы бросить курить.
  • Сбалансированное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
  • Отказаться от злоупотребления алкоголем, особенно крепкими алкогольными напитками.

Прогноз

Трудно предсказать, как поведет себя ПБ у конкретного пациента. У одних больных заболевание может длительное время оставаться стабильным, у других развивается дисплазия высокой степени, приводящая к раку. В случае метаплазии низкой степени она часто регрессирует. Большинство авторов связывают это с неоднозначностью толкования этого термина.

Кишечная метаплазия и дисплазия слизистой желудка

На прием часто приходят пациенты, прошедшие эндоскопическое исследование желудка, и в заключении специалист пишет: «хронический гастрит, кишечная метаплазия». Если наши пациенты слышали о хроническом гастрите, кишечная метаплазия вызывает тревогу и мысли о злокачественном поражении желудка. Это так?

Под термином «хронический гастрит» понимают хроническое воспаление желудка, но речь идет не обо всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, где наряду с воспалительно-атрофическими процессами развивается нарушение обновления клеток слизистой оболочки желудка, что является важным признаком гастрита и может определять прогноз хронического гастрита.

О слизистой желудка подробнее

Слизистая оболочка желудка характеризуется постоянным клеточным обновлением. При любом повреждении слизистой оболочки желудка активируется регенерация, что приводит к восстановлению структуры слизистой оболочки. Свидетельством нарушения клеточного обновления при хроническом гастрите являются характерные изменения слизистой оболочки, нарушение фаз клеточного обновления, что хорошо известно морфологам и определяется как нарушение морфологической перестройки слизистой оболочки желудка в виде метаплазия слизистой оболочки кишечника и дисплазия слизистой оболочки.

Поэтому при проведении эндоскопического исследования необходимо выполнить несколько биопсий слизистой оболочки желудка для подтверждения диагноза хронического гастрита, где может быть качественное нарушение регенерации клеток (восстановление) и замещение их несвойственными желудку клетками или его отделов, т е речь идет о замещении эпителия желудка кишечником. Метаплазия (от греч. «образование, образование») — это непрерывное замещение клеток одного типа клетками другого типа при сохранении тканевого характера.

Что представляет собой кишечная метаплазия

Кишечная метаплазия была описана более ста лет назад и изучается по сей день в основном из-за ее возможной связи с раком желудка. Кишечная метаплазия встречается довольно часто. В пожилом возрасте встречается и у практически здоровых людей, но особенно часто при атрофическом гастрите, почти в 100%. При язвах желудка — в 81%. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 47%. Рак желудка занимает 4 место в структуре онкологических заболеваний.

Уровень пепсиногенов в крови является маркером хронического атрофического гастрита и риска развития рака желудка. Поэтому определение уровня пепсиногенов и хеликобактерной инфекции по анализу крови улучшает выявление хронического атрофического гастрита и рака желудка.

При подозрении на наличие у больного хронического атрофического гастрита (по результатам гастропанели) показана гастродуоденоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки желудка. Гистологическое подтверждение кишечной метаплазии является наиболее надежным маркером атрофии слизистой оболочки желудка. Пациенты с диагнозом хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией находятся в группе риска по развитию рака желудка (аденокарциномы желудка).

Факторы риска кишечной метаплазии могут включать:

  • хеликобактерная инфекция,
  • недоедание,
  • генетические факторы
  • экологическая среда,
  • курение,
  • дуоденогастральный рефлюкс – заброс желчи в желудок,
  • нарушение микрофлоры кишечника.

В настоящее время различают два типа метаплазии — полную, напоминающую слизистую оболочку тонкой кишки, метаплазию 1 типа, и неполную, напоминающую слизистую оболочку толстой кишки, метаплазию 2 типа.

Полная кишечная метаплазия

Чаще всего возникает при хроническом гастрите. Эпителий тонкой кишки, образующий участки метаплазии, в целом мало склонен к малигнизации (раковому перерождению). Общеизвестным фактором является большая редкость рака тонкой кишки. Таким образом, полная кишечная метаплазия не считается предраковым изменением слизистой оболочки. При наличии проявлений хронического гастрита динамическое наблюдение и гастродуодкероскопию проводят через 3-5 лет.

В питании показано употребление продуктов, обладающих обволакивающими свойствами — рисовый отвар, кисели, печеные фрукты, варенье на пектинах, из трав — льняное семя.

Неполная кишечная метаплазия

Он напоминает слизистую толстой кишки и выявляется у 11% больных со всеми доброкачественными заболеваниями желудка, а при раке желудка наблюдается в 94% случаев. Неполная кишечная метаплазия показала более высокую специфичность этого признака изменений слизистой оболочки желудка для рака, но низкая чувствительность (38%) свидетельствует о его ограниченном значении как показателя прогноза развития рака кишечника. Важным фактором при этом является большая площадь замещения нормального эпителия желудка кишечником.

Известна связь между хроническим атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и Helicobacter pylori, при которой элиминация Helicobacter pylori может предотвратить развитие и прогрессирование атрофии, а также возможно обратить вспять развитие атрофии слизистой оболочки желудка. Наличие кишечной метаплазии является признаком хеликобактерного гастрита. Пациенты с неполной кишечной метаплазией ежегодно наблюдаются в динамике.

Неполная кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка нередко переходит в следующую стадию перестройки слизистой оболочки — дисплазию метапластического эпителия.

Морфологическая диагностика болезней желудка

Дисплазия метапластического эпителия — морфологический диагноз. О нем можно говорить при наличии клеточной атипии и нарушении строения клеток слизистой оболочки желудка. В зависимости от выраженности этих изменений выделяют 3 степени дисплазии:

  • 1 — слабый,
  • 2- умеренный,
  • 3- выраженная или тяжелая степень.

Предложено понятие дисплазии для обозначения предраковых изменений, формирующих группы высокого риска для наблюдения и профилактического лечения. Исследования развития дисплазии показали, что у больных с дисплазией 2 степени прогрессирование до дисплазии 3 степени встречалось в 4-8.

Наблюдение больных дисплазией 1 и 2 степени

При легкой степени дисплазии, выявляемой у лиц старше 60 лет на фоне тяжелого гастрита, рекомендуются повторные эндоскопии с биопсией через 12 мес, а затем каждые 3 года.

При обнаружении в биоптатах слизистой оболочки желудка признаков выраженной дисплазии повторные биопсии следует провести через 6-12 мес, так как выраженная дисплазия часто указывает не на то, что у больного может быть рак, а на то, что он у него уже есть. И даже если рак еще не выявлен, таким больным рекомендуется хирургическое лечение – оперативное или эндоскопическое иссечение в связи с высокой вероятностью развития аденокарциномы (рака желудка). В 25% дисплазия высокой степени может перерасти в аденокарциному в течение года.

В противном случае простое динамическое наблюдение, даже при множестве биопсий при эндоскопии, при подтверждении выраженной дисплазии слизистой оболочки желудка может закончиться упущенным временем для диагностики раннего рака желудка и своевременного лечения и выздоровления.

Лечение больных дисплазией 3 степени

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом с дисплазией, ассоциированной с высоковирулентными штаммами Helicobacter pylori, имеют повышенный риск развития рака желудка. Эрадикация Helicobacter pylori может привести к регрессу атрофических процессов в желудке и снижению риска развития рака желудка. При дисплазии требуется эрадикация Helicobacter pylori, ритмичное питание и защита слизистой оболочки желудка от лекарственного поражения.

Если при обследовании выявлен низкий уровень пепсиногена I и низкое соотношение пепсиноген I/пепсиноген II, это уже тяжелая стадия атрофического гастрита/Гастродуоденоскопия с множественной биопсией, хотя серологический тест (определение антител в сыворотке крови) на Инфекция Helicobacter pylori в желудке не обнаружена.

Морфологи в биоптатах слизистой оболочки желудка по новой системе стадирования атрофического гастрита (ОЛГА) суммируют показатели атрофии в теле и антральном отделе желудка с определением точек в каждом биоптате. III и IV стадии тяжести атрофического гастрита по этой системе свидетельствуют о высокой вероятности развития рака желудка.

В заключение хотелось бы процитировать профессора Аруину Л.И., опытного и знающего морфолога, которая сказала: «Хронический гастрит и рак желудка разделены огромным расстоянием, а дисплазия и рак желудка живут в одной квартире».

Обратите внимание на свое здоровье, вовремя проводите обследования, задавайте вопросы врачу, выполняйте его рекомендации. Здоровья вам!

Помогла статья? Оцените её
(Пока оценок нет)
Добавить комментарий

Adblock
detector