Пищеводные дивертикулы

Дивертикул пищевода — это аномалия его стенки, которая характеризуется расширением его просвета. Считается что это наиболее распространенная доброкачественная патология данного органа. Классифицируют ее в зависимости от того, где расположено выпячивание и каковы механизмы его развития.[contents]

Наиболее часто дивертикулы возникают у мужчин, возраст риска – 40-60 лет. Довольно часто они могут сочетаться с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью и желчнокаменной болезнью. Иногда они могут быть врожденными, тогда их обнаруживают еще в детстве.

Дивертикулы пищевода: 1 – фарингоэзофагеальные; 2 – бифуркационные; 3 – эпифренальные

Классификация патологии по типу возникновения

В зависимости от того, какие механизмы лежат в основе их возникновения, дивертикулы пищевода делятся на такие виды:

• Пульсионные.
• Тракционные.
• Смешанные.

Первый вид, как следует из названия, формируется в результате того, что в просвете пищевода развивается постоянное повышение давления. Мышечный и фиброзный слои не выдерживают такой нагрузки, и происходит пролабирование слабых участков стенки наружу.

Последние формируются в результате нарушения нервно-мышечной координации тонуса гладкой мускулатуры. Обычно выпячивается подслизистый слой, который находит путь между истонченными и расслоившимися мышечными волокнами. Такое происходит лишь вследствие длительного повышения давления, без какой-либо коррекции.

В случае если в стенке пищевода или окружающих его тканях развивается воспалительный процесс, существует опасность того, что в его ходе произойдет выраженная альтерация (изменения) серозной оболочки. Возможна даже ситуация, когда воспаление охватывает все три слоя. При этом происходит их истончение и замещение фиброзной тканью.

Впоследствии даже при нормальном уровне давления возможно выпячивание, но зачастую тракционный и пульсионный механизмы действуют вместе, что приводит к достаточно быстрому развитию дивертикулов после воспалительных процессов в средостении.

Отдельно выделяют еще один вид дивертикулов – функциональные, или релаксационные.

Их возникновение обусловлено неправильной иннервацией определенных участков мышечной стенки, что приводит к появлению выбуханий небольшого размера во время сокращения органа в ходе перистальтических движений. Они исчезают в фазу расслабления, имеют непостоянные размеры, очень часто бывают множественными.

Топографическая классификация

Глоточно-пищеводный дивертикул

Дивертикулы пищевода также различают по локализации. Чаще всего, они бывают расположены в местах физиологических сужений пищевода, так как в них чаще всего происходит повышение внутреннего давления. Выделяют следующие виды дивертикулов:

• Глоточно-пищеводные (шейные).
• Бифуркационные.
• Эпифренальные.

Этиология шейных дивертикулов

Если имеется шейный дивертикул пищевода, то причиной считают постоянное повышение давления в месте физиологического сужения пищеводной трубки, которое сочетается с медленным прохождением пищи через данный участок.

Слизистая в таких случаях выпячивается либо через врожденные, либо через приобретенные слабые места мышечной стенки. Способствуют повышению давления нарушение функции глоточно-пищеводной мышцы, расстройства моторики и ахалазия кардии.

Механизм развития шейных дивертикулов

Глоточно-пищеводные, или ценкеровские, дивертикулы чаще всего развиваются по пульсионному механизму и встречаются достаточно часто. Они выходят из просвета органа в месте, где глотка переходит в пищевод. Это его первое физиологическое сужение, и вместе с тем его слабое место.

Например, между нижней мышцей, сжимающей глотку, и перстневидно-глоточной мышцей расположена треугольная территория, где мышечных волокон сравнительно мало, и они слабо развиты. Второй подобный участок расположен ниже перстневидно-глоточной мышцы, непосредственно над пищеводом.

Формирование дивертикула Ценкера

Поэтому при определенных условиях, таких как длительно существующее повышенное внутрипищеводное давление, происходит выпячивание его стенок именно в этих местах и образуются дивертикулы пищевода. Чаще всего они смещаются в левую сторону. Их размеры могут значительно варьировать – от нескольких сантиметров до достаточно больших образований с диаметром в 15-20 см.

В их развитии выделяют три стадии:

1. Стадия небольшого выпячивания сквозь щель между мышечными волокнами.
2. Сформировавшийся дивертикулярный мешок, располагающийся между пищеводом и позвоночником.
3. Дивертикул больших размеров, смещающийся в средостение.

Этиология выпячиваний в зоне пересечения с трахеей

Чаще всего они имеют тракционный характер. Основная причина их появления – спайки, которые развиваются после перенесённого туберкулёзного или неспецифического воспалительного процесса в области плевры и средостения, которые вытягивают участок пищевода, придавая ему конусообразную форму.

Изредка их возникновение является следствием аномалий, которые сформировались еще в эмбриогенезе. Характерно, что дивертикул пищевода в зоне бифуркации формируется за счет выпячивания всех трех слоев его стенки. Чаще всего они имеют конусообразную форму с широким основанием и редко разрастаются до больших размеров. Дно мешка обычно плотно прирастает к бронхам, трахее или лимфатическим узлам. Благодаря тому, что верхушка часто располагается выше чем вход в мешок, то в них редко накапливается пища.

Этиология наддиафрагмальных выпячиваний

Чаще всего имеют пульсионный механизм развития, хотя иногда могут быть смешанными. Основной фактор, играющий роль в их возникновении – врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки и повышенное давление в просвете, что роднит их с шейной формой.

Наиболее часто это бывает связано с нарушенной перистальтикой стенок и сфинктеров, особенно нижнего. Обычно они расположены на задней стенке, на ее правой стороне, имеют правильную шаровидную форму, и состоят из слизистой оболочки и серозного покрытия. Мышечных волокон в их стенке мало, они преимущественно расположены в области шейки.

Клиническая картина

Симптоматика и выраженность патологии может широко варьировать, в зависимости от того, какие размеры имеет образование и где оно расположено. Небольшие выпячивания, как правило, практически не имеют клинических проявлений.

С их увеличением больных начинает беспокоить неудобство в горле или за грудиной, царапающие боли в проекции пищевода, чувство жжения или першения в горле (особенно характерно для шейной локализации).

Иногда возникают булькающие и клокочущие звуки, которые могут пугать больных. Однако их появление легко понять, если вспомнить, что такое дивертикул пищевода. Их появление обосновано заполнением мешка пищей и жидкостью, которые при глотании перемещаются. Также возможно развитие дисфагии. Из-за этого больные начинают есть очень медленно, тщательно пережевывая пищу.

В случае больших размеров дивертикула возможно даже сдавление пищевода и органов средостения, с развитием его непроходимости, а также ряда легочных осложнений. Люди принимают вынужденное положение во время еды, так как иначе прием пищи становится очень затруднительным.

Когда у больного имеется бифуркационный дивертикул, доминирует бессимптомное течение, однако, иногда больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести, загрудинную боль и кашель. Изредка может возникать одышка и боль при дыхании.

Клинически эпифренальные ДП могут проявляться тяжестью за грудиной

В случае наддиафрагмального расположения выпячивания доминируют симптомы дисфагии. Человек чувствует выраженную тяжесть, тошноту, может развиваться рвота. Также, данное заболевание может иметь ряд осложнений. Например, у некоторых пациентов развивается дивертикулит пищевода, симптомы которого более выражены.

В дополнение к обычной клинической картине могут добавляться озноб и лихорадка, общеинтоксикационный синдром, проявляющийся слабостью, сонливостью и потоотделением. Развиваются выраженные боли за грудиной и в животе, тошнота и рвота.

Диагностический поиск

Основным методом диагностики дивертикулов является рентгенография с применением бариевого контраста. Пациент выпивает небольшое количество взвеси бария, который, при прохождении через пищевод попадает в выпячивание, что хорошо визуализируется на снимках.

Дополнительный метод диагностики – гастроэзофагодуоденоскопия. С ее помощью можно осмотреть устье мешка, оценить его размер и форму, а также наличие попавшей в него пищи, взять биоптат на исследование. Она хорошо помогает определить наличие ряда осложнений – дивертикулита, эзофагита, кровотечения из дивертикула и его перфорацию, стенозирование пищеводного просвета и развитие рака. Поэтому при воспалительных изменениях дивертикула пищевода лечение обязательно.

Эзофагоскопия

Лечение

Единственным способом борьбы с данной патологией является хирургическое лечение. Однако оно не всегда показано, так как очень часто у пациентов наблюдаются небольшие выпячивания, которые не мешают нормальному прохождению пищи. В таких случаях риски от операции превышают пользу от нее, так как пищевод является органом, очень чувствительным к любым вмешательствам.

Операции показаны в тех случаях, когда наблюдается выраженная клиническая картина, если к основному заболеванию прибавляются внепищеводные осложнения, а также если развивается дивертикулит или есть подозрение на озлокачествление процесса.

Консервативная терапия направлена на нормализацию работы пищеварительного тракта, и состоит из диеты со строгим пищевым режимом, исключением грубой и твердой пищи. Пациенту рекомендуют тщательно пережевывать еду и проводят регулярные промывания дивертикула.