Операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рефлюксная болезнь пищевода, а также гастрит, вызванный обратным забросом содержимого, становятся все более частыми заболеваниями. Это не всегда связано с синдромом соединительнотканной дисплазии и врожденными нарушениями в иннервации гладкомышечных структур нижнего пищеводного сфинктера. Одной из наиболее широко распространенных причин рефлюксной болезни является появление грыжи пищевода. Операция (при помощи лапароскопии или лапаротомного разреза) является средством выбора при лечении эзофагита в определенных клинических ситуациях. В статье описаны показания, противопоказания, подготовка, суть операции по удалению скользящей грыжи пищевода.[contents]
Содержание
Показания к оперативному лечению
Для начала следует понять, в каких ситуациях еще можно лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при помощи медикаментозных средств (консервативно), а когда необходимо прибегнуть к хирургическому методу. Лекарственные препараты не ликвидируют саму грыжу, и операцию, соответственно, они заменить не смогут. Используются лекарства, действующие на симптомы заболевания. Это прокинетики – Метоклопрамид, а также антациды, желательно с двойным действием. Популярным препаратом является Гевискон, который является эффективным антацидным средством, который вдобавок образует пленку на слизистой оболочке пищевода.
Операция по удалению грыжи целесообразна в первую очередь при развитии осложнений. Хирургическое вмешательство необходимо в случае формирования пептических стриктур пищевода, изъязвления его слизистой оболочки. Эти состояния не являются экстренными, поэтому оперативное лечение может быть выполнено в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки. Они опасны в плане прогноза, ведь со временем стеноз органа будет прогрессивно усиливаться, сужая его просвет и становясь причиной тяжелых и очень неприятных клинических проявлений.
При наличии эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода теряется постепенно большое количество крови, а с ней – гемоглобина и эритроцитов. Поэтому грыжа пищеводного отверстия с рефлюксным эзофагитом сопровождается выраженным анемическим синдромом. Это касается хронической кровопотери. При глубоких язвенных процессах существует опасность острого кровотечения. Операцию в этом случае следует проводить в экстренном порядке, так как создается угроза для жизни пациента в связи с возможными большими объемами кровопотери. Предпочтение отдают торакотомным и лапаротомным методикам, так как остановить кровотечение с помощью лапароскопа не всегда возможно и очень рискованно.
Отдельно рассматривается группа показаний, связанных с большим риском озлокачествления измененной слизистой пищевода.
Самое серьезное осложнение рефлюкс-эзофагита – пищевод Барретта. Это патология, при которой многослойный эпителий замещается кишечной или желудочной эпителиальной выстилкой. У мужчин пищевод Барретта в большом проценте случаев трансформируется рано или поздно в аденокарциному – злокачественное новообразование. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в рамках синдрома Сента (вместе с калькулезным холециститом и множественными дивертикулами слизистой толстой кишки), а также при наследственном синдроме Лорта-Якоба (те же самые патологии и дивертикул, расположенные в пищеводе) считаются показаниями к оперативному лечению.
Виды операций
Существует две группы методов хирургического лечения. При кровотечении, осложнившем течение грыжи пищевода, применяют операцию с лапаротомным или торакотомным подходом. То есть после анестезиологического пособия хирург проводит разрез скальпелем, проникая в брюшную или грудную полость для дальнейших действий.
Торакотомия – разрез в области грудной клетки. Этот доступ к пищеводу менее травматичный. Кроме того, он оставляет меньше шрамов. Но существенным недостатком трансторакального доступа к органу является невозможность провести полноценную ревизию желудка и других органов брюшной полости. Делая лапаротомный разрез, хирург получает доступ к брюшному отделу пищевода, который расположен под диафрагмой. Сами разрезы длинные и очень травматичные. Но с помощью такого доступа есть гарантия, что ревизия будет осуществлена максимально качественно. У тучных людей лапаротомия выполняется с большими затруднениями.
Второй вариант – проведение лапароскопии. В небольшие мини-разрезы на коже туловища или живота. Через них в полость груди или брюшную полость вводится эндоскоп с микроинструментарием. Минимизация разрезов делает оперативное вмешательство быстрым, менее травматичным. Рубцы после хирургического лечения маленькие, едва заметные. Спаечный процесс развивается редко.
Лапаротомный подход или торакотомия выгодны при серьезных осложнениях. Например, при наличии кровотечения. В этой ситуации вышеперечисленные достоинства миниинвазивных методик становятся, скорее, недостатками. При помощи небольших доступов очень сложно осуществить полноценную ревизию и оценку состояния соседних органов. Сама остановка кровотечения с помощью клипс сложна и опасна возникновением рецидивов.
Существует множество различных методов оперативного лечения грыж. Все они преследуют одну и ту же цель – сформировать прежнее нормальное взаимное расположение органов друг относительно друга.
В первую очередь брюшной отдел пищевода, который при скользящей грыже пищеводного отверстия попадает в грудную полость, возвращается на свое место. Формируется клапан Губарева, который по разным причинам был утрачен. Он способствует тому, что пища не забрасывается обратно из желудка в пищевод. Подшивание используется для того, чтобы вернуть тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Противопоказания
Выполнение лапаротомического, как и лапароскопического метода, показано не всегда. Существуют ситуации, когда оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия не следует выполнять по объективным причинам.
- Аномалия органа с укорочением длины.
- Фиброзно-измененный пищевод.
- Гастрэктомия или резекция 2 третей желудка.
- Операция по удалению селезенки.
- Ранее выполненное лечение грыжи пищевода с развитием рецидива.
В этих ситуациях специалисты рекомендуют ограничиться медикаментозной коррекцией симптомов рефлюксного эзофагита. Это связано с тем, что опасность и эффективность оперативного вмешательства несопоставимы.
Лапароскопические операции
Золотым стандартом оперативного лечения заболевания является тотальная фундопликация в модификации Ниссена. Эта операция направлена на то, чтобы по всей окружности пищевода создать так называемую манжету из стенки желудка. Этим достигается формирование клапана Губарева – важного антирефлюксного механизма.
Альтернатива – частичная фундопликация.
Отличие в том, что только 270 градусов из 360 окружности пищевода будет прошито вместе с желудком. Это выполняется для того, чтобы была возможность для развития отрыжки и рвоты, невозможной при тотальном варианте фундопликации.
Возможен вариант имплантации протеза из полипропиленовой сетки. Он также делает устойчивым и фиксирует гастроэзофагеальный переход, формируя нормальный угол Гиса и клапан Губарева. Мнение врачей по поводу этой методики неоднозначно, так как чужеродный материал приживается хуже.
Крурорафия – операция, которая предполагает сшивание ножек диафрагмы для уменьшения пищеводного отверстия, на сегодняшний день не выполняется. Это связано с неэффективностью метода, а также частыми рецидивами.
Более щадящая и перспективная в прогностическом плане операция – укрепление области пищеводно-желудочного перехода с помощью круглой связки печени. Рецидивы эзофагита случаются реже.
/rating_on.gif)