Скользящая форма пищеводной грыжи

Термин грыжа обозначает состояние, при котором орган выходит за границы полости, в которой он располагается в норме. Отверстие, через которое происходит выпячивание, называется грыжевыми воротами. Оно может существовать в норме, а может возникать в результате разных патологических процессов. При выпячивании грыжи целостность оболочек органа сохраняется.[contents]

Грыжевыми воротами для органов брюшной полости может служить слишком широкое отверстие в диафрагме. Оно расположено в ее поясничной части, и помимо пищевода пропускает через себя блуждающие нервы. В месте, где пищевод проникает через диафрагму его мышцы утолщены и тесно соединены с диафрагмальными мышечными волокнами, образуя таким образом мощный круговой жом, который образует мембрану, фиксирующую пищевод, и препятствуя смещению его брюшного отдела и кардиального сфинктера желудка.

Роль наследственности в формировании болезни

Если данная мембрана не справляется со своими функциями, и через отверстие диафрагмы в средостение проникают желудок или кишечник, то говорят о грыже пищевода. Ее возникновению способствуют разнообразные врожденные дефекты строения мышц и диафрагмальных отверстий, а также нарушенный эмбриогенез органов пищеварительной системы. Такие грыжи обычно рано проявляют себя и диагностируются еще в детстве.

У взрослых, чаще всего, наблюдаются приобретенные, или вторичные, грыжи диафрагмального отверстия.

Патогенез и ведущие этиологические факторы

Основную роль в развитии данной патологии играют два фактора. Это повышение внутрибрюшного давления и патологическое поражение прилегающих тканей. Например, существует гипотеза о слабости соединительно-связочного аппарата, которая ведет к недостаточности пищеводного жома, и выпячиванию желудка в средостение. Важную роль играет тот факт, что давление в брюшной полости заметно превышает давление в грудной, тем самым постоянно «выталкивая» желудок и брюшную часть пищевода вверх.

Также определенная роль принадлежит излишнему раздражению блуждающих нервов, что ведет к дискинезиям, повышающим давление внутри живота, и спастическому сокращению мышц пищевода, подтягивающим органы вверх. Этот процесс считается одним из классических механизмов грыжеобразования. К повышению тонуса данных нервов могут приводить другие болезни ЖКТ:

• Гастроэзофагеальная рефлюкс-болезнь.
• Гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка).
• Язвенная болезнь желудка.
• Холецистит.
• Колит.

Структурные изменения в самом пищеводе и кардии – это фактор, способствующий тому, что развивается скользящая грыжа пищевода. Чаще всего наблюдается укорочение пищевода и смещение кардии в сторону грудной полости, что является благоприятными условиями для рефлюксов и раздражения соответствующих нервов.

Классификация болезни

По виду течения данная патология делится на три основных типа:

• Скользящая грыжа пищевода, при которой происходит смещение кардии выше диафрагмального отверстия.
• Параэзофагеальная грыжа – при ней положение кардии не изменяется, но органы проникают в грудную полость рядом с ней, через слишком широкое отверстие.
• Короткий пищевод, при котором желудок изначально расположен выше, чем необходимо.

Наиболее распространенным является первый тип патологии.

В зависимости от того, что именно пролабирует, грыжи делят на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотально-желудочные. Также они могут быть фиксированными и нефиксированными, с укорочением пищевода или без него. Важной особенностью такого типа грыж является то, что они никогда не ущемляются.

Клиническая картина заболевания

Симптоматика данной патологии очень вариабельна. Возможно, как асимптоматическое течение, при котором болезнь находят случайно, в ходе обследования по поводу другой патологии, так и появление ярко выраженной симптоматики.

При отсутствии других симптомов основным проявлением болезни может служить рефлюкс-эзофагит, возникающий из-за недостатка кардиального отдела. При этом пациент жалуется на изжогу после еды, чувство жжения в проекции пищевода на переднюю грудную стенку. При этом нужно учитывать, что заброс желудочного содержимого в пищевод при данной патологии развивается у большинства больных.

Другие основные симптомы, свидетельствующие о наличии патологии:

• Боль в области эпигастрия.
• Боль в области сердца или за грудиной.
• Изжога.
• Регургитация (обратный возврат пищи).
• Дисфагия (нарушение процесса глотания).
• Анемия .

Боли возникают эпизодически, хотя иногда наблюдается постоянная форма болевого синдрома. Их возникновение больные связывают с приемом пищи, они усиливаются, когда больной принимает горизонтальное положение. Их усилению могут способствовать нарушения в диете – прием острой пищи, алкоголя, а также кашель, метеоризм, и другие состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Иногда болевой синдром заставляет больного после еды принимать вертикальное положение, способствующее их затуханию. Боли могут иррадиировать в область спины, левое плечо и руку. Порой необходимо отличить ее от боли при инфарктах и стенокардиях. Их похожесть обусловлена раздражением блуждающего нерва и развитием рефлекторного влияния на работу сердца.

Кроме этого, больные могут упоминать о чувстве жжения за грудиной, а также чувстве горечи, обусловленном забросом вверх дуоденального содержимого, содержащего желчь. Возможно развитие ряда желудочных симптомов – слишком быстрое насыщение, снижение аппетита, вздутие живота в эпигастрии, тошнота, рвота.

Важным признаком именно скользящей грыжи считается дисфагия (расстройство глотания).

Некоторые врачи склонны считать ее одним из ведущих проявлений данной формы патологии. Она развивается в результате спазма пищевода, в результате чего больной испытывает трудности с глотанием пищи. Позже она может быть результатом воспалительного процесса, приводящего к развитию стриктур. По мере ее нарастания боли и изжога могут пропадать.

В случае бессимптомного течения следует обратить внимание на анемию, которая также является достаточно характерным симптомом данной болезни, к тому же она часто может быть единственным ее признаком. Анемия развивается в результате длительных скрытых кровотечений из язв и эрозий слизистой пищевода. Очень часто развиваются повторные кровотечения. Развитию анемии могут способствовать также гастрит и недостаточный уровень железа в организме.

Диагностика

Наиболее информативным является рентгенологический метод. Выполняются снимки как брюшной, так и грудной полостей, позволяющие обнаружить измененное расположение органов.  При необходимости может быть использовано контрастирование органов ЖКТ. Важен также сбор анамнеза и объективное обследование с целью исключить патологию других органов ЖКТ.

Осложнения

Необходимо знать, что такое скользящая форма грыжа пищевода, симптомы и лечение данной патологии, потому что она может приводить к развитию ряда опасных осложнений. При данной болезни часто развивается эзофагит, который имеет довольно тяжелое течение и может приводить к выраженному изъязвлению слизистой, с последующим развитием выраженных кровотечений. Они могут приводить даже к летальному исходу.

Другим исходом является перфорация пищевода и попадание его содержимого в грудную полость. К редким осложнениям относят инвагинацию пищевода внутрь желудка, который «охватывает» его. Это хорошо видно при рентгенологическом исследовании – наблюдается картина «воротничка». Клинически она проявляется усилением боли, изжоги и появлением гиперсаливации. Иногда, вследствие выраженного воспаления и отсутствия лечения, может развиваться пищевод Барретта.

Лечебная тактика