Всё, что нужно знать о варикозном расширении вен пищевода

Варикоз вен пищевода представляет собой актуальную и серьёзную медицинскую проблему в связи с высокой частотой возникновения смертельных осложнений и значительным снижением качества жизни больных. Варикозное расширение вен желудка и пищевода является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других нозологических единиц. Поэтому обнаружение каких-либо симптомов, свидетельствующих о наличии варикозного расширения вен (ВРВ), обязует врача начать диагностический поиск с целью обнаружения основного заболевания.[contents]

Норма и варикозное расширение вен пищевода

Достоверной информации, которая могла бы полностью отразить распространённость варикозного расширения вен пищевода, нет. Однако большинство диагностированных случаев этого состояния связаны с циррозом печени. Частота регистрации данного заболевания достигает 80-100 случаев на 100 тыс. населения. Основное и чаще всего встречающееся осложнение – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, при котором смертность достигает 10%. По данным крупного национального исследования в Великобритании за год с кровотечением из вен пищевода госпитализируются от 50 000 до 70 000 человек, из которых умирает около 5 000.

Ошибка природы?

В нормальных условиях большая часть крови от органов брюшной полости (желудок, селезёнка, кишечник), содержащая питательные вещества из пищи, токсины, образованные кишечными бактериями и попавшими извне, поступает в крупный сосуд – портальную вену. Давление крови в этой вене в норме не более 12 мм рт. ст. Весь сосудистый ансамбль, участвующий в образовании воротной вены, называется портальной системой. Она доставляет кровь к печёночным клеткам, где происходит обезвреживание токсинов, коррекция соотношений компонентов крови, захват питательных веществ с последующим их вовлечением в процесс метаболизма. Далее кровь, прошедшая через так называемые печёночные синусоиды, собирается в печёночных сосудах и попадает в системный кровоток.

По многочисленным причинам нормальный кровоток в портальной системе может нарушаться. В такой ситуации печень не в состоянии «фильтровать» весь тот объём крови, который в неё поступает по воротной вене. Постепенно формируется избыток жидкости в системе печёночных сосудов. Начинает расти давление внутри воротной вены (развивается портальная гипертензия). Венозная система устроена таким образом, что имеются многочисленные связи между портальными сосудами и сосудами верхней и нижней полых вен (которые собирают кровь со всего тела, кроме пищеварительного тракта). При несостоятельности портальной системы возникает сброс крови в полые вены через особые сосуды – анастомозы, по которым в обычных условиях кровоток очень незначительный.

Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие портальной гипертензии

Наибольшее значение для снижения портальной гипертензии имеют следующие анастомозы:

• В области пищевода и желудка.
• В области геморроидальных сосудов прямой кишки.
• На передней брюшной стенке.

Учитывая повышенный кровоток, анастомозам ничего не остаётся, кроме как расшириться. Какое-то время сосудистая стенка способна компенсировать повышение давления за счёт эластичности. Возникает варикозное расширение вен желудка и пищевода. Основное структурное образование расширенных вен – узел, который представляет собой растянутый участок сосуда с истончённой стенкой, который имеет склонность к самопроизвольному разрыву и возникновению кровотечений. Наиболее часто такое осложнение возникает при варикозном расширении вен пищевода (ВРВП).

Основные причины варикозного расширения вен

Все причины варикоза пищевода сводятся в конечном итоге к одному патологическому состоянию – портальной гипертензии. Организм пытается нормализовать количество крови в портальной системе, используя вены пищевода, однако последние могут компенсировать данное состояние чрезвычайно короткий промежуток времени.

В дальнейшем в пищеводе возникают необратимые изменения, которые заканчиваются нарушением целостности сосудистой стенки и развитием кровотечения.

В зависимости от причины выделяют следующие варианты портальной гипертензии:

• Надпечёночная.
• Печёночная.
• Подпечёночная.

Формы портальной гипертензии

Первый вариант возникает вследствие нарушения оттока крови по печёночным венам, что наблюдается при тромбозе вен, выносящих кровь из печени, болезнях сердца, при которых оно не в состоянии принимать венозную кровь (патология клапанного аппарата, констриктивный перикардит). Второй вариант связан непосредственно с самой печенью. Он возникает при циррозе печени любой этиологии (алкогольной, медикаментозной, вирусной). Данный вариант встречается наиболее часто. Третий вариант – подпечёночная портальная гипертензия – закупорка воротной вены до её впадения в печень, формирование патологических соустий между сосудами органов брюшной полости.

Этапы развития заболевания

Для определения тяжести, которой достигло варикозное расширение вен пищевода при циррозе или любой другой болезни, применяется специфическая классификация, отображающая закономерное развитие патологии. Основным диагностическим методом для определения стадии является эндоскопическое исследование. С его помощью можно оценить риск возникновения кровотечения.

Варикоз пищевода 1 степени диагностируется в том случае, если вены расширятся до 5 мм. Они выглядят как небольшие, вытянутые вдоль стенки пищевода выпячивания. Обнаружение расширенных вен пищевода 1 степени возможно исключительно в пределах нижней 1/3 стенки пищевода.

Для 2 степени ВРВП характерно увеличение узлов до 10 мм. Они приобретают извитой вид. Могут достигать средней 1/3 пищевода.

Для ВРВП пищевода 3 степени примечательно наличие больших (более 10 мм) узлов, которые располагаются вплотную друг к другу. На поверхности истончённой стенки виднеются так называемые красные маркеры. На этом этапе венозное давление достигает критического значения. Риск развития кровотечений значительно повышается. Достижение последней стадии свидетельствует о том, что лечение более не помогает.

Также существует другая альтернативная эндоскопическая классификация расширения пищеводных вен:

• Расширенные вены единичные, легко спадаются при надавливании эндоскопом.
• Количество вен увеличивается, однако они не смыкаются друг с другом. При надавливании инструментом спадения не происходит.
• Расширенные вены полностью выстилают стенку пищевода.

Независимо от избранного для определения стадийности метода, начиная со 2 стадии, риск повреждения вен становится высоким. На 2 стадии возможно нарушение целостности сосудов при употреблении грубой пищи. На последнем этапе кровотечение чаще всего развивается без каких-либо видимых причин.

Запомните! Если диагностирована начальная стадия патологии вен пищевода, существует риск кровотечения. Поэтому необходимо с особой осторожностью относиться к лечению и диете.

Проявления заболевания

Обнаружение варикозного расширения вен пищевода часто является случайной находкой при обследовании пациентов. Это связано с тем, что на начальных этапах симптомы заболевания могут отсутствовать. В таком случае необходим целенаправленный поиск патологии при наличии косвенных симптомов или других проявлений портальной гипертензии. Стоит насторожиться, если есть хотя бы 2 из перечисленных явлений:

• Быстрое увеличение размеров живота.
• Появление сосудистых звёздочек на коже.
• Расширение подкожных вен на передней стенке живота.
• Повторяющиеся геморроидальные кровотечения.
• Нарушения сна (сонливость днём, бессонница ночью).
• Неприятный, сладковатый запах изо рта.

Серьезным осложнением варикозного расширения вен пищевода является кровотечение

Первое проявление ВРВ в большинстве случаев – кровотечение. Оно проявляется в виде обильной рвоты кровью, резко выраженной слабостью, побледнением кожи и холодным липким потом, сильнейшим головокружением, потемнением в глазах и потерей сознания. В данной ситуации необходимо неотложное хирургическое и кровоостанавливающее лечение в условиях хирургического стационара.

Основные принципы борьбы с патологией

При отсутствии кровотечения лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, вызвавшим портальную гипертензию и расширение вен пищевода. При циррозе печени, вызванном вирусами гепатита, проводится специфическая противовирусная терапия, а также назначаются гепатопротекторы и специально подобранное средство для уменьшения давления в венах пищевода и желудка. В данном случае лечить пациента должен врач-инфекционист или гастроэнтеролог.

При обнаружении единичных ВРВП рекомендуется их профилактическое прошивание непосредственно во время эндоскопического исследования. В таком случае процедура приобретает не только диагностическое, но и лечебное значение. При невозможности проведения данной операции рекомендуется назначение селективных β-блокаторов. Препарат выбора – метопролол. Его назначают в обычных среднетерапевтических дозах.

В случае возникновения кровотечения на догоспитальном этапе можно воспользоваться народными средствами: несколько уменьшает кровотечение глотание кусочков льда или гемостатической губки. Основное устранение кровотечения из расширенных пищеводных вен, когда лечение осуществляется в условиях хирургического стационара. После стабилизации состояния могут быть рекомендованы современные методы вторичной профилактики кровотечений. К ним относится склеротерапия (введение в полость расширенных узлов склерозирующих веществ, которые вызывают развитие соединительной ткани и уменьшают риск кровотечений)

Гастротомия и прошивание со стороны слизистой варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Определённый лечебный эффект достигается при назначении нитратов, сосудосуживающих или селективных сосудорасширяющих препаратов. Однако их назначение требует строгого контроля и наблюдения за состоянием больного. Самостоятельный приём препаратов без консультации врача чреват тяжёлыми осложнениями, вплоть до смертельного исхода.