Бариатрические операции

Бариатрическая хирургия — эффективный метод лечения ожирения и сахарного диабета, показанный людям с ИМТ 30 и выше, при отсутствии результата от консервативной терапии. Потеря веса достигается за счет уменьшения размера желудка (и количества пищи, которое может вместить желудок — эффект ограничения) и уменьшения поступления питательных веществ (нарушение всасывания). Все бариатрические операции по снижению веса сегодня выполняются с использованием минимально инвазивных технологий (лапароскопическая хирургия).

Ниже приведены наиболее распространенные и актуальные бариатрические процедуры. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки, о которых важно знать пациентам.

Содержание

Продольная резекция желудка

Операция с ограничительным принципом действия (задержка прохождения пищи). Хирурги с помощью режущих и скобочных кассет удаляют 3/4 желудка, уменьшают его до объема 100 мл. Таким образом достигается эффект при лечении ожирения. Больной худеет в течение года на 70-80%.

Формально эта операция имеет те же показания, что и другие бариатрические вмешательства. То есть его можно предлагать пациентам, у которых индекс массы тела (ИМТ) превышает 35 кг/м2 при наличии заболеваний, связанных с ожирением, или при ИМТ 40 кг/м2 даже без них. В последнее время мы стараемся не проводить гастропластику у пациентов с ИМТ более 50 кг/м2, так как им сложно поддерживать сниженный вес без дальнейшего закрытия тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства у больных, страдающих нервной булимией, оценивается отдельно, так как больной после гастропластики не может самостоятельно искусственно вызвать рвоту.

Преимущества гастропластики

Эксплуатация пожизненная, при нормальном течении не требует реконструкции.
Инородных тел в организме нет.
Выручил привратник (клапан на выходе из желудка).
Отсутствие мальабсорбции (снижение всасывания витаминов в тонком кишечнике).
Вместе с частью желудка удаляется зона, вырабатывающая грелин (гормон голода).
Относительная техническая простота операции.

Как это работает

Части пищевых правил намного меньше. 150-200 мл еды будет достаточно, чтобы почувствовать себя сытым.
Меньший желудок производит меньше грелина (гормона голода). Вы не будете чувствовать себя голодным, а еда перестанет быть главной темой ваших мыслей и чувств.
При соблюдении всех послеоперационных рекомендаций организм получит все необходимые ему минералы и витамины в достаточном количестве.

Насколько вы похудеете

Рукавная гастропластика является операцией с пожизненной эффективностью и позволяет пациенту в течение года после операции сбросить в среднем 70-80% избыточной массы тела. Например, при росте 170 см и весе 170 кг лишний вес составляет 100 кг, можно рассчитывать на потерю в весе больного 70-80 кг.

Шунтирование желудка

Операция является как рестриктивной (задерживает прохождение пищи), так и мальабсорбтивной (уменьшает всасывание калорий в тонком кишечнике). Из желудка вырезается небольшая верхняя часть, через которую будет проходить пища. К этому «малому желудочку» подшивают тонкую кишку, которую предварительно пересекают на определенном расстоянии от начала. Другой конец рассеченной тонкой кишки вшивают в сторону кишечной петли, которая уже соединена с малым желудочком.

Операция наиболее подходит для пациентов с ИМТ более 50 кг/м2, поскольку им трудно поддерживать сниженный вес без дальнейшей непроходимости тонкой кишки. Важнейшим показанием к шунтированию желудка является наличие у больного сахарного диабета 2 типа. Этот вид бариатрической хирургии способствует переходу сахарного диабета в стадию пожизненной ремиссии в 95% случаев.

Преимущества

Шунтирование желудка (в отличие от рукавной гастропластики и операции SADI) является обратимой операцией. Это означает, что в случае осложнений можно восстановить нормальную анатомию желудочно-кишечного тракта.
Обладает выраженным противодиабетическим действием. Если пациент страдает сахарным диабетом 2 типа менее 10 лет, согласно исследованиям, диабет излечивается в 95% случаев.
Никакие органы не удаляются, поэтому хирургическая травма меньше, чем при рукавной гастропластике.
Значительно меньше, чем при рукавной гастропластике (на порядок) частота развития такого грозного осложнения, как несостоятельность желудочного шва.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не развивается, изжоги и воспаления слизистой пищевода нет.
Более стабильный эффект операции во времени — легче удерживать вес в сниженном состоянии спустя годы после операции, чем после рукавной гастропластики.

Как это работает

Обеспечивает медленное прохождение пищи через малый желудок и воздействует на барорецепторы насыщения, расположенные в нижних отделах пищевода. Закрытие части тонкой кишки от пищеварения для похудения носит вторичный характер, так как обычно закрывается только треть ее. Однако именно эта пауза является важнейшим фактором, влияющим на выработку так называемых кишечных инкретинов — гормонов в желудочно-кишечном тракте, стимулирующих секрецию инсулина. Ускоряя прохождение пищи по кишечнику, эти гормоны успевают снизить уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом. Можно сказать, что обходной желудочный анастомоз практически полностью излечивает от ожирения и диабета 2 типа).

Насколько вы похудеете

Шунтирование желудка является пожизненной операцией и позволяет пациенту в течение года после операции сбросить в среднем 80-90% избыточной массы тела. Например, при росте 170 см и весе 170 кг избыточный вес составляет 100 кг, можно рассчитывать на потерю в весе больного 80-90 кг.

Бандажирование

Операция исключительно ограничительная, т.е создающая препятствие для прохождения пищи. На верхнюю часть живота накладывается силиконовая манжета (кольцо). Наполнившись жидкостью, кольцо стягивает стенки желудка, превращая его в подобие песочных часов. Жидкость поступает в повязку через специальную трубку, соединенную с регулировочным портом (расположенным в подкожном пространстве).

Эта операция подходит для относительно «худощавых» пациентов (ИМТ 30-35), которым не показаны большие операции.
Мы считаем, что наиболее важным показанием к перевязке является подготовка больных с суперожирением (весом 200 кг и более) к шунтированию. Дело в том, что некоторые из этих пациентов из-за серьезных проблем со здоровьем не выдерживают длительной операции. В этом случае мы накладываем желудочный бандаж с единственной целью доведения веса пациента до приемлемого уровня, что позволит провести эффективное вмешательство.
Иногда мы используем повязку, если основным мотивом больного является не похудение, а рождение здорового ребенка. Ни для кого не секрет, что ожирение является частой причиной бесплодия.

Преимущества

Основным преимуществом перевязки перед другими бариатрическими операциями является низкий первичный операционный риск. То есть риск возникновения грозных осложнений во время самой операции или в первые дни после нее.
Вторым преимуществом бандажирования желудка можно считать его полную обратимость. То есть, если повязку снять, желудок и пищевод, скорее всего, через год восстановят исходное состояние.

Как это работает

Благодаря наличию в бандажной системе внутренней гидравлической манжеты в послеоперационном периоде имеется возможность тонкой настройки внутреннего просвета желудка путем введения или удаления жидкости. После подгонки повязки вся твердая пища остается в верхней части желудка. Рецепторы, расположенные в пищеводе и реагирующие на повышенное давление (барорецепторы) при удерживании пищи над повязкой, подают сигнал центру насыщения в головном мозге: «Желудок полон»! Вы быстро насытитесь очень маленькими порциями.

Насколько вы похудеете

Результаты лечения желудочного бандажа могут быть разными. Эффективность зависит от многих факторов. Например: если у больного хорошо работает рефлекс насыщения, он может похудеть до своей физиологической нормы. Или, если пациент ни разу не посещал клинику для корректировки повязки после операции, он может вообще не похудеть. Средняя потеря веса через год после операции составляет 50-60% от избыточной массы тела.

Билиопанкреатическое шунтирование

Модификация лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (БШШ), при которой мальабсорбционный эффект (уменьшение всасывания калорий в тонкой кишке) является наиболее важным. Хирурги почти полностью отключают тонкую кишку от пищеварительной системы. Длина оставшейся части тонкой кишки составляет всего 2,5 метра. Она считается самой «мощной» бариатрической операцией, когда речь идет о снижении веса и лечении диабета.

Билиопанкреатическое шунтирование показано больным, страдающим ожирением (с индексом массы тела (ИМТ) 50 кг/м2 и выше). На наш взгляд, проводить такую операцию «худощавым» больным нецелесообразно.
Операцию SADI также целесообразно выполнять пациентам, у которых не было достаточно хорошего результата, или в случае увеличения массы тела после рукавной гастропластики (Рукавная резекция желудка).
Дополнительным поводом для назначения операции САДИ является наличие у больного запущенного, длительно существующего (10 лет и более) сахарного диабета 2 типа, не поддающегося консервативному лечению.

Преимущества

Высокий эффект при лечении ожирения и сахарного диабета.
Привратник сохранен: естественный клапан на выходе из желудка, который в норме препятствует забросу содержимого тонкой кишки в просвет желудка.
Основным преимуществом является возможность использования методики для реконструктивной хирургии в тех случаях, когда у пациента был недостаточный эффект от первичной бариатрической операции.

Как это работает

Главный эффект от операции SADI — малабсобрание. Независимо от того, какую пищу и в каком количестве вы потребляете, организм будет получать очень небольшое количество калорий.

Насколько вы похудеете

Потеря веса после операции SADI является наиболее значительной по сравнению с другими операциями по поводу ожирения. В течение года пациент обычно теряет почти весь лишний вес. Восстановление прибавки в весе при таком хирургическом лечении ожирения маловероятно.

Повторные бариатрические операции

Если по каким-либо причинам бариатрическая хирургия перестает ограничивать потребление энергетических ресурсов (проще говоря, пищи), ее эффективность снижается или прекращается. В нашей практике это 7-12% случаев от общего количества первичных операций. В этом случае для предупреждения рецидива ожирения больному показана повторная (реконструктивная) бариатрическая операция.

После бандажирования желудка

Как показал опыт большого количества таких вмешательств, желудочные бандажи не работают в долгосрочной перспективе. Средняя продолжительность правильной работы желудочного бандажа в организме больного составляет примерно 5 лет. Конечно, есть примеры гораздо более длительного функционирования системы, но исключения, как известно, только подтверждают правило.

После рукавной гастропластики

Продольная резекция желудка является эффективной и безопасной операцией. Но довольно часто на позднем послеоперационном этапе чревато развитием тех или иных осложнений, что приводит к возврату веса или значительному снижению качества жизни.

После шунтирования желудка

Хотя операция обходного желудочного анастомоза считается наиболее проверенным и эффективным методом лечения ожирения, через несколько лет все же можно восстановить вес. Шунтирование желудка является комбинированной операцией, то есть сочетает в себе как задержку пищи на уровне малого желудочка, образованного из верхнего отдела желудка, так и частичное отключение от пищеварения тонкой кишки. Возможна «поломка» обоих механизмов обходного желудочного анастомоза.

После мини шунтирования желудка

Единственная причина, по которой может понадобиться новая операция после желудочного анастомоза с наложением анастомоза – недостаточное снижение массы тела из-за нарушения больным правил пищевого поведения

После билиопанкреатического шунтирования желудка

Повторные операции после билиопанкреатического шунтирования желудка могут быть необходимы в связи с формированием критического дефицита эссенциальных витаминов и микроэлементов. Основной причиной необходимости повторной операции у таких больных является значительный недостаток белка в крови.

Другие бариатрические операции

Бариатрическая хирургия зародилась в середине 20 века. За это время хирурги предложили десятки видов операций и сотни способов их выполнения. Некоторые операции давно забыты (краткосрочный эффект похудения, высокий риск осложнений, замена на более удачные методы). Другие операции, напротив, появились совсем недавно, поэтому их применение при отсутствии длительных клинических и научных наблюдений за больными сопряжено с высокими рисками. Однако о некоторых операциях и процедурах, связанных с ожирением, стоит поговорить подробнее.

Операция с биоколлагеновой сеткой пермакол

Биоколлагеновая сетка Permacol (или аналог Cardioplant) — биологический бесклеточный материал, обладающий рядом преимуществ и функций, нашедший применение в пластической и бариатрической хирургии.

В бариатрии сеть Permacol устанавливается на стенки желудка при первичных и повторных операциях. Это предотвращает расширение желудка.

Косметическая гастропластика

Нами разработана специальная методика выполнения продольной резекции желудка, при которой используются только маленькие (5 мм) троакары. Степлер вводят в брюшную полость через разрез в области пупка.

через 5-6 месяцев после такой операции на животе больного не остается следов и рубцовых швов.

Внутрижелудочный баллон

Баллон представляет собой силиконовый шар, наполненный контрастной жидкостью. Он временно помещается в желудок и заполняет значительный объем. Это уменьшает количество пищи, которую человек может съесть за один раз.

Кроме того, надутый баллон растягивает стенки желудка, что приводит к раздражению рецепторов насыщения. Это раздражение способствует скорейшему возникновению чувства сытости.

В настоящее время эта методика считается устаревшей и применяется крайне редко.

Гастропликация (ушивание желудка)

Суть этой бариатрической операции заключается в том, что объем желудка уменьшался не за счет резекции, а путем складывания (складывания) желудка и наложения тугих швов на складки.

Технология операции достаточно проста: мобилизуют желудок (освобождают от жировых складок), затем часть желудка заворачивают и сшивают многорядным швом.

В настоящее время эта методика не используется.

Гастропластика по Ниссену

Тип гастропластики с элементами операции фундопликации по Ниссену. Разработан французским профессором Давидом Нокка.

Суть методики: резекцию желудка производят с сохранением дна желудка, из чего формируют антирефлюксную манжетку по Ниссену.

В настоящее время эта методика используется в экспериментальном состоянии. Мы считаем ее недостойной.

Модифицированная антирефлюксная гастропластика

Наша авторская методика, разработанная несколько лет назад и уже некоторое время используемая многими российскими хирургами. Суть ее заключается в сочетании преимуществ трех операций: рукавной резекции желудка (формируется длинный тонкий желудочный рукав), немецкой операции без русского названия Магенштрассе-и-Мелья (большая часть желудка остается в теле, оставшаяся соединенной с тонкой кишкой) и гастропластика по Ниссену (дно желудка используется для формирования антирефлюксной манжеты).

В настоящее время эта методика не используется.

Операция SASI

Модификация лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (БПШ) Единый рукавный анастомоз подвздошной кишки (SASI).

В этой операции были объединены две классические операции по поводу ожирения: рукавная гастропластика и желудочное шунтирование. Брюшко полностью не разделено. Все отделы желудка остаются в теле и участвуют в пищеварении. Обе части желудка, кишечник и несостоявшаяся петля тонкой кишки образуют анастомоз.

В настоящее время эта методика находится в состоянии эксперимента.